比比招標網> 政府采購 > 湘潭市雨湖區姜畬鎮梅花學校教學樓新建及附屬工程項目采購公告
| 更新時間 | 2022-09-14 | 招標單位 | 我要查看 |
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湘潭市雨湖區姜畬鎮梅花學校教學樓新建及附屬工程項目采購公告
發布時間:****-**-** **:**信息來源:
*、項目概況
*、采購項目名稱:湘潭市雨湖區姜畬鎮梅花學校教學樓新建及附屬工程項目 *、政府采購編號:潭雨財采計(****)**號??????????? *、采購代理編號:****(****)*****、采購人的采購需求
| 序號 | 包名稱 | 簡要技術要求 | 項目預算 控制金額 | 可能實質性變動內容 |
| ** | 湘潭市雨湖區姜畬鎮梅花學校教學樓新建及附屬工程項目??? | 湘潭市雨湖區姜畬鎮梅花學校教學樓新建及附屬工程項目設計施工圖及工程量清單包含的所有內容 | *******.**元 | *、工期:自合同簽訂之日起***日歷天內竣工完畢; *、質保期(缺陷責任期):兩年。 *、保修要求:按建設部****年第**號令及相關規范進行保修。 *、項目現場:采購方指定地點; *、付款條件:項目資金到位,教學樓基礎驗收后支付至合同總額的**%,教學樓主體驗收后再支付至合同總額的**%,待全部項目竣工驗收合格后支付至合同總額的**%,經雨湖區財政評審中心審核后*個月內支付至工程款的**%,余款作為質保金,在項目質保期滿后*個工作日內*次性無息付清。 |
*、供應商資質要求:
*.*供應商基本資格條件:符合《中華人民共和國政府采購法》第***條規定的供應商條件; *.*.*法人提交企業法人營業執照副本(或者法人登記證書)、組織機構代碼證副本、基本戶開戶證明復印件; *.*.*依法繳納稅收和社會保險費的證明材料:近*個月依法繳納稅收和社會保險費的證明(納稅及繳費憑證復印件),或者委托他人繳納的委托代辦協議和近*個月的繳納證明(收據復印件),或者法定征收機關出具的依法免繳稅費的證明原件;或者提供依法繳納稅收和社保的書面承諾(提供虛假承諾的供應商將以虛假資料謀取中標(成交)的違法行為,被列入不良記錄名單) *.*.*法人提交法定代表人資格證明書復印件或者法定代表人授權委托書原件并附法定代表人身份證明復印件;自然人提交身份證明復印件; *.*.*供應商參加本次政府采購活動前*年內沒有重大違法記錄的書面聲明。 *.*供應商特定資格條件: *.*.*投標人具有建設行政主管部門頒發的房屋建筑施工總承包*級(含)及以上資質。且安全生產許可證處于有效期內; *.*.*擬任項目負責人應具有建筑工程專業*級(含*級)以上注冊建造師執業資格并具有安全生產考核合格證(*證); *.*.*擬任技術負責人具有相關專業工程師以上職稱證書; *.*.*施工項目部其他關鍵崗位人員配備參照湘建建[****]***號文執行,配備施工員*人、安全員*人,質量員*名,關鍵崗位人員須具備建設行政主管部門頒發的崗位資格證書,其中安全員須具有安全考核合格證書*證; *.*.*施工項目部關鍵崗位人員及本項目被授權人必須是本企業在職人員,提供勞動保障部門出具近*個月的社保證明;施工項目部關鍵崗位人員均無在建工程,本次采購不接受投標人的法定代表人作為項目部關鍵崗位人員任職。 *.*供應商遞交本項目投標響應文件前未被列入失信被執行人、重大稅收違法案件當事人名單、政府采購嚴重違法失信行為記錄名單、嚴重拖欠農民工工資失信主體名單的書面承諾,否則拒絕參加本次采購活動。 *.*單位負責人為同*人或者存在直接控股、管理關系的不同供應商,不得參加同*合同項下的政府采購活動。 *.*為本招投項目提供整體設計、規范編制或者項目管理、監理、檢測等服務的,不得再參加此項目的其他政府采購活動。 *.* 本項目不接受聯合體投標。 注:上述相關資格證書除職稱證書外均應提供投標截止日期上*年度的培訓(繼續教育)合格證明。*、競爭性磋商文件的獲取方式
*、請投標供應商從****年*月**日起至****年*月**日**時**分止(北京時間),在湘潭市公共資源交易中心網站(****://****.********.***.**/)網上下載獲取磋商文件。通過網絡下載的磋商文件與書面磋商文件具有同等法律效力。各投標供應商須在該時間段內按照相關要求完成本項目的網上報名。 *、所有投標申請人須在 ****年*月**日**時**分(北京時間)前在湘潭市公共資源交易中心網站(****://****.********.***.**)完成企業注冊,同時辦理湖南數字認證**證書。湖南**數字證書辦理詳見此網址****://***.***.***.**:****/****/****.*****。 *、投標申請人完成企業注冊后直接用**數字證書登錄湘潭市公共資源交易電子化平臺(****.********.***.**),在上述規定的時間內按照湘潭市公共資源交易電子化平臺相關要求完成本項目的網上報名。 *、澄清答疑采用網上發布方式。采購人對磋商文件的澄清答疑均發布在湘潭市公共資源交易中心網、湖南省政府采購網、湘潭市政府采購網。 *、投標供應商應自行在湘潭市公共資源交易中心網(****://****.********.***.**/)上下載/獲取磋商文件、圖紙、招標工程量清單及澄清答疑等相關采購資料,恕不另行通知。供應商應及時關注網上相關采購信息,如有遺漏(包括但不限于文件未下載或下載不完整)采購人概不負責,所造成的投標失敗或損失由供應商自行負責。*、響應文件提交的截止時間、開啟時間及地點
*、提交首次響應文件的截止時間為****年*月**日(星期*)**時**分(北京時間),地點為湘潭市公共資源交易中心相應開標室(地址:湘潭市岳塘區寶塔街道湖湘南路*號市民之家南棟,湘潭市公共資源交易中心*樓)。在截止時間后送達的響應文件為無效文件,采購人、采購代理機構應當拒收; *、首次響應文件的開啟時間及地點與提交首次響應文件的截止時間及地點為同*時間及地點; *、逾期送達或者不按競爭性磋商文件要求密封或者不按競爭性磋商文件的要求提供投標保證金的響應文件,采購代理機構將拒絕接收; *、供應商的法定代表人或授權代表到場參加開標會議,并在開標會議現場身份驗證時向采購人提交法定代表人身份證明文件原件和法定代表人授權委托書原件,出示本人身份證原件并簽字以證明其出席,否則,投標將被拒絕。*、投標保證金
*、投標保證金數額(人民幣):*萬元整。 *、投標保證金遞交方式:銀行轉賬或保證保險或銀行保函(采用銀行保函時,應由供應商開立基本賬戶的銀行出具保函,與銀行查詢授權書原件*并在投標截止時間前交采購人)。 *、供應商以銀行轉賬方式提交保證金的,必須以企業法人的名義提交投標保證金。在投標截止前按照湘潭市公共資源交易電子化平臺要求由供應商基本賬戶轉入本投標單位申請到的投標保證金收款賬戶。 *、各供應商需在遞交投標保證金前確保本單位在湘潭市公共資源交易電子化平臺系統中錄入的基本賬戶與本企業的基本賬戶*致,否則,保證金視為無效。 *、保證保險電子保單:采用保證保險電子保單形式的,供應商登錄湘潭市公共資源交易電子服務平臺,查閱本項目磋商公告,點擊“確認投標”進入投標管理頁面,選擇“保證保險”,系統跳轉至工保網,請供應商仔細閱讀投保須知及操作流程辦理投保業務,具體操作詳見《湘潭市投標保證保險操作手冊》。 *、投標保證金到賬截止時間、保函及保單生效截止時間為投標截止時間。 *、請供應商及時關注投標保證金到賬情況,有任何疑問請及時致電湘潭市公共資源交易中心保證金業務科室進行查詢,避免因未按磋商文件要求遞交投標保證金而導致廢標。 *、供應商未按磋商文件要求提交投標保證金的,視為不合格供應商。 *、對項目本次采購出現招標失敗(流標或廢標)情況的,投標保證金將即時退還原繳納賬戶。重新組織采購時,供應商應當重新獲取投標保證金賬號,并按新賬號繳納投標保證金。*、發布公告的媒介及公告期限
本次邀請公告同時在中國湖南政府采購網***.****-*****.***.** 、湘潭政府采購網****://****.**.********.***.**/?、湘潭公共資源交易中心網站****://****.********.***.**/上進行同步公示(若公示不同步,公告起始時間、內容以中國湖南政府采購網為準)。 公告期限從本邀請公告發布之日起*個工作日。*、疑問及質疑:
*、供應商對政府采購活動事項如有疑問的,可以向采購人、采購代理機構提出詢問。采購人、采購代理機構將在*個工作日內作出答復。 *、供應商認為本邀請公告使自己的合法權益受到損害的,可以在邀請公告期限屆滿之日起*個工作日內,按《湖南省財政廳關于印發<政府采購質疑答復和投訴處理操作規程>的通知》(湘財購〔****〕**號)規定,以書面形式向采購人、采購代理機構提出質疑。*、聯系方式
采 購 人:湘潭市雨湖區姜畬鎮梅花學校 地 ???址:湘潭市雨湖區姜畬鎮 聯 系 人: 李偉良 聯系電話:****-******** 采購代理機構:湖南科奇招標咨詢有限公司 地址:湘潭市岳塘區火炬中路云盤社區辦公樓*樓 聯系人:丁廣豐 王湘華?田密 聯系電話:****-******** ★溫馨提示: 為切實做好招標投標活動中新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作,根據湘潭市疫情防控有關要求,疫情防控期間參加開標活動的投標人代表要求做好以下防控措施: *.參加開標活動的投標人代表應當攜帶本人居民身份證原件及事先在本公告處下載并自行填寫完整的《開評標人員健康信息登記表》,外埠來潭投標單位代表還應提供所在單位出具的**天內無感染癥狀證明。招標代理機構在開標現場統*收取登記表和證明。 *.投標人代表進入湘潭市公共資源交易中心需自行佩戴口罩并自覺接受體溫檢測、消毒;體溫異常人員通報社區衛生服務中心根據情況進行醫學觀察或按程序移送有關醫療機構就診。未佩戴口罩,體溫異常,未接受消毒的人員不得進入開標現場。 *.有下列情形之*的新型冠狀病毒傳染風險的人員,不得進入開標場所: ①最近**天接觸過新冠肺炎疑似或確診患者的; ②來自或途經疫情防控重點地區的來潭、返潭人員; ③近期有發熱、乏力、干咳、氣促等新型冠狀病毒感染可疑癥狀的; ④未佩戴口罩或現場測量體(額)溫超過**.*°*的。 *.投標單位只允許*人進入開標室參加投標,參加開標會議的代表必須是本項目的法定代表人或其授權委托人,代表單位簽到、遞交投標文件,最大程度上減少與會人員數量。 *.實行投標文件無接觸投遞,并進行兩次消毒處理。公共資源交易中心工作人員或招標代理機構工作人員在投標人代表和投標文件進入交易中心時進行第*次消毒處理。所有投標人代表在投標截止時間前無接觸投遞投標文件在開標室指定地點。投標文件進入評標室拆封后,由招標代理機構工作人員對投標文件進行第*次消毒處理,確保投標文件運輸傳遞安全。 對不配合上述疫情防控要求的投標人代表,工作人員有權拒絕其入場,所有責任由投標人承擔。 ? 《開評標人員健康信息登記表》:?
| 現場體溫測量記錄 | ? |
| 姓名 | ? | 身份證號碼 | ? | |||
| 單位名稱 | ? | |||||
| 單位地址 | ? | |||||
| 個人住址 | ? | |||||
| 單位電話 | ? | 個人手機 | ? | |||
| 參加開評標 項目名稱 | ? | |||||
| 人員身份 | □招標人代表? □招標代理? □投標人代表? □評標專家 | |||||
| 參加: □ 開標 □ 評標 | 開評標室號 | ? | ||||
| 有無發熱、乏力、干咳、氣促情況? | □有??? □無 | |||||
| 是否在****年??月??日后往返(或途徑)疫情重點地區? | □否???? □是,到達時間為: ? | |||||
| ****年??月??日至今是否有與疫情重點地區人員接觸?是否與確診病例或疑似病例密切接觸? | □否 □是,接觸時間為: ? | |||||
| 湘潭本地人員填寫 | ****年??月??日至今是否離開過湘潭市? | □否?? □是 | ||||
| 離開湘潭市去往:???????????????????返潭日期:?????????????? | ||||||
| 交通工具(如乘坐公共交通工具需填寫車次、車號、上下站點) | ? | |||||
| 外埠來潭人員填寫 | 從??????????????來潭,外埠來潭日期:?????????????? | |||||
| 是否在潭住宿?如住宿,地址為:????????????????????????????? | ||||||
| 交通工具(如乘坐公共交通工具需填寫車次、車號、上下站點) | ? | |||||
| 本人承諾以上信息真實準確。如有不實,愿承擔由此引起的*切后果及法律責任。 ? 申報人(簽名): 日期: | ||||||
| ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
*、項目概況
*、采購項目名稱:湘潭市雨湖區姜畬鎮梅花學校教學樓新建及附屬工程項目 *、政府采購編號:潭雨財采計(****)**號??????????? *、采購代理編號:****(****)*****、采購人的采購需求
| 序號 | 包名稱 | 簡要技術要求 | 項目預算 控制金額 | 可能實質性變動內容 |
| ** | 湘潭市雨湖區姜畬鎮梅花學校教學樓新建及附屬工程項目??? | 湘潭市雨湖區姜畬鎮梅花學校教學樓新建及附屬工程項目設計施工圖及工程量清單包含的所有內容 | *******.**元 | *、工期:自合同簽訂之日起***日歷天內竣工完畢; *、質保期(缺陷責任期):兩年。 *、保修要求:按建設部****年第**號令及相關規范進行保修。 *、項目現場:采購方指定地點; *、付款條件:項目資金到位,教學樓基礎驗收后支付至合同總額的**%,教學樓主體驗收后再支付至合同總額的**%,待全部項目竣工驗收合格后支付至合同總額的**%,經雨湖區財政評審中心審核后*個月內支付至工程款的**%,余款作為質保金,在項目質保期滿后*個工作日內*次性無息付清。 |
*、供應商資質要求:
*.*供應商基本資格條件:符合《中華人民共和國政府采購法》第***條規定的供應商條件; *.*.*法人提交企業法人營業執照副本(或者法人登記證書)、組織機構代碼證副本、基本戶開戶證明復印件; *.*.*依法繳納稅收和社會保險費的證明材料:近*個月依法繳納稅收和社會保險費的證明(納稅及繳費憑證復印件),或者委托他人繳納的委托代辦協議和近*個月的繳納證明(收據復印件),或者法定征收機關出具的依法免繳稅費的證明原件;或者提供依法繳納稅收和社保的書面承諾(提供虛假承諾的供應商將以虛假資料謀取中標(成交)的違法行為,被列入不良記錄名單) *.*.*法人提交法定代表人資格證明書復印件或者法定代表人授權委托書原件并附法定代表人身份證明復印件;自然人提交身份證明復印件; *.*.*供應商參加本次政府采購活動前*年內沒有重大違法記錄的書面聲明。 *.*供應商特定資格條件: *.*.*投標人具有建設行政主管部門頒發的房屋建筑施工總承包*級(含)及以上資質。且安全生產許可證處于有效期內; *.*.*擬任項目負責人應具有建筑工程專業*級(含*級)以上注冊建造師執業資格并具有安全生產考核合格證(*證); *.*.*擬任技術負責人具有相關專業工程師以上職稱證書; *.*.*施工項目部其他關鍵崗位人員配備參照湘建建[****]***號文執行,配備施工員*人、安全員*人,質量員*名,關鍵崗位人員須具備建設行政主管部門頒發的崗位資格證書,其中安全員須具有安全考核合格證書*證; *.*.*施工項目部關鍵崗位人員及本項目被授權人必須是本企業在職人員,提供勞動保障部門出具近*個月的社保證明;施工項目部關鍵崗位人員均無在建工程,本次采購不接受投標人的法定代表人作為項目部關鍵崗位人員任職。 *.*供應商遞交本項目投標響應文件前未被列入失信被執行人、重大稅收違法案件當事人名單、政府采購嚴重違法失信行為記錄名單、嚴重拖欠農民工工資失信主體名單的書面承諾,否則拒絕參加本次采購活動。 *.*單位負責人為同*人或者存在直接控股、管理關系的不同供應商,不得參加同*合同項下的政府采購活動。 *.*為本招投項目提供整體設計、規范編制或者項目管理、監理、檢測等服務的,不得再參加此項目的其他政府采購活動。 *.* 本項目不接受聯合體投標。 注:上述相關資格證書除職稱證書外均應提供投標截止日期上*年度的培訓(繼續教育)合格證明。*、競爭性磋商文件的獲取方式
*、請投標供應商從****年*月**日起至****年*月**日**時**分止(北京時間),在湘潭市公共資源交易中心網站(****://****.********.***.**/)網上下載獲取磋商文件。通過網絡下載的磋商文件與書面磋商文件具有同等法律效力。各投標供應商須在該時間段內按照相關要求完成本項目的網上報名。 *、所有投標申請人須在 ****年*月**日**時**分(北京時間)前在湘潭市公共資源交易中心網站(****://****.********.***.**)完成企業注冊,同時辦理湖南數字認證**證書。湖南**數字證書辦理詳見此網址****://***.***.***.**:****/****/****.*****。 *、投標申請人完成企業注冊后直接用**數字證書登錄湘潭市公共資源交易電子化平臺(****.********.***.**),在上述規定的時間內按照湘潭市公共資源交易電子化平臺相關要求完成本項目的網上報名。 *、澄清答疑采用網上發布方式。采購人對磋商文件的澄清答疑均發布在湘潭市公共資源交易中心網、湖南省政府采購網、湘潭市政府采購網。 *、投標供應商應自行在湘潭市公共資源交易中心網(****://****.********.***.**/)上下載/獲取磋商文件、圖紙、招標工程量清單及澄清答疑等相關采購資料,恕不另行通知。供應商應及時關注網上相關采購信息,如有遺漏(包括但不限于文件未下載或下載不完整)采購人概不負責,所造成的投標失敗或損失由供應商自行負責。*、響應文件提交的截止時間、開啟時間及地點
*、提交首次響應文件的截止時間為****年*月**日(星期*)**時**分(北京時間),地點為湘潭市公共資源交易中心相應開標室(地址:湘潭市岳塘區寶塔街道湖湘南路*號市民之家南棟,湘潭市公共資源交易中心*樓)。在截止時間后送達的響應文件為無效文件,采購人、采購代理機構應當拒收; *、首次響應文件的開啟時間及地點與提交首次響應文件的截止時間及地點為同*時間及地點; *、逾期送達或者不按競爭性磋商文件要求密封或者不按競爭性磋商文件的要求提供投標保證金的響應文件,采購代理機構將拒絕接收; *、供應商的法定代表人或授權代表到場參加開標會議,并在開標會議現場身份驗證時向采購人提交法定代表人身份證明文件原件和法定代表人授權委托書原件,出示本人身份證原件并簽字以證明其出席,否則,投標將被拒絕。*、投標保證金
*、投標保證金數額(人民幣):*萬元整。 *、投標保證金遞交方式:銀行轉賬或保證保險或銀行保函(采用銀行保函時,應由供應商開立基本賬戶的銀行出具保函,與銀行查詢授權書原件*并在投標截止時間前交采購人)。 *、供應商以銀行轉賬方式提交保證金的,必須以企業法人的名義提交投標保證金。在投標截止前按照湘潭市公共資源交易電子化平臺要求由供應商基本賬戶轉入本投標單位申請到的投標保證金收款賬戶。 *、各供應商需在遞交投標保證金前確保本單位在湘潭市公共資源交易電子化平臺系統中錄入的基本賬戶與本企業的基本賬戶*致,否則,保證金視為無效。 *、保證保險電子保單:采用保證保險電子保單形式的,供應商登錄湘潭市公共資源交易電子服務平臺,查閱本項目磋商公告,點擊“確認投標”進入投標管理頁面,選擇“保證保險”,系統跳轉至工保網,請供應商仔細閱讀投保須知及操作流程辦理投保業務,具體操作詳見《湘潭市投標保證保險操作手冊》。 *、投標保證金到賬截止時間、保函及保單生效截止時間為投標截止時間。 *、請供應商及時關注投標保證金到賬情況,有任何疑問請及時致電湘潭市公共資源交易中心保證金業務科室進行查詢,避免因未按磋商文件要求遞交投標保證金而導致廢標。 *、供應商未按磋商文件要求提交投標保證金的,視為不合格供應商。 *、對項目本次采購出現招標失敗(流標或廢標)情況的,投標保證金將即時退還原繳納賬戶。重新組織采購時,供應商應當重新獲取投標保證金賬號,并按新賬號繳納投標保證金。*、發布公告的媒介及公告期限
本次邀請公告同時在中國湖南政府采購網***.****-*****.***.** 、湘潭政府采購網****://****.**.********.***.**/?、湘潭公共資源交易中心網站****://****.********.***.**/上進行同步公示(若公示不同步,公告起始時間、內容以中國湖南政府采購網為準)。 公告期限從本邀請公告發布之日起*個工作日。*、疑問及質疑:
*、供應商對政府采購活動事項如有疑問的,可以向采購人、采購代理機構提出詢問。采購人、采購代理機構將在*個工作日內作出答復。 *、供應商認為本邀請公告使自己的合法權益受到損害的,可以在邀請公告期限屆滿之日起*個工作日內,按《湖南省財政廳關于印發<政府采購質疑答復和投訴處理操作規程>的通知》(湘財購〔****〕**號)規定,以書面形式向采購人、采購代理機構提出質疑。*、聯系方式
采 購 人:湘潭市雨湖區姜畬鎮梅花學校 地 ???址:湘潭市雨湖區姜畬鎮 聯 系 人: 李偉良 聯系電話:****-******** 采購代理機構:湖南科奇招標咨詢有限公司 地址:湘潭市岳塘區火炬中路云盤社區辦公樓*樓 聯系人:丁廣豐 王湘華?田密 聯系電話:****-******** ★溫馨提示: 為切實做好招標投標活動中新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作,根據湘潭市疫情防控有關要求,疫情防控期間參加開標活動的投標人代表要求做好以下防控措施: *.參加開標活動的投標人代表應當攜帶本人居民身份證原件及事先在本公告處下載并自行填寫完整的《開評標人員健康信息登記表》,外埠來潭投標單位代表還應提供所在單位出具的**天內無感染癥狀證明。招標代理機構在開標現場統*收取登記表和證明。 *.投標人代表進入湘潭市公共資源交易中心需自行佩戴口罩并自覺接受體溫檢測、消毒;體溫異常人員通報社區衛生服務中心根據情況進行醫學觀察或按程序移送有關醫療機構就診。未佩戴口罩,體溫異常,未接受消毒的人員不得進入開標現場。 *.有下列情形之*的新型冠狀病毒傳染風險的人員,不得進入開標場所: ①最近**天接觸過新冠肺炎疑似或確診患者的; ②來自或途經疫情防控重點地區的來潭、返潭人員; ③近期有發熱、乏力、干咳、氣促等新型冠狀病毒感染可疑癥狀的; ④未佩戴口罩或現場測量體(額)溫超過**.*°*的。 *.投標單位只允許*人進入開標室參加投標,參加開標會議的代表必須是本項目的法定代表人或其授權委托人,代表單位簽到、遞交投標文件,最大程度上減少與會人員數量。 *.實行投標文件無接觸投遞,并進行兩次消毒處理。公共資源交易中心工作人員或招標代理機構工作人員在投標人代表和投標文件進入交易中心時進行第*次消毒處理。所有投標人代表在投標截止時間前無接觸投遞投標文件在開標室指定地點。投標文件進入評標室拆封后,由招標代理機構工作人員對投標文件進行第*次消毒處理,確保投標文件運輸傳遞安全。 對不配合上述疫情防控要求的投標人代表,工作人員有權拒絕其入場,所有責任由投標人承擔。 ? 《開評標人員健康信息登記表》:?
| 現場體溫測量記錄 | ? |
| 姓名 | ? | 身份證號碼 | ? | |||
| 單位名稱 | ? | |||||
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| 個人住址 | ? | |||||
| 單位電話 | ? | 個人手機 | ? | |||
| 參加開評標 項目名稱 | ? | |||||
| 人員身份 | □招標人代表? □招標代理? □投標人代表? □評標專家 | |||||
| 參加: □ 開標 □ 評標 | 開評標室號 | ? | ||||
| 有無發熱、乏力、干咳、氣促情況? | □有??? □無 | |||||
| 是否在****年??月??日后往返(或途徑)疫情重點地區? | □否???? □是,到達時間為: ? | |||||
| ****年??月??日至今是否有與疫情重點地區人員接觸?是否與確診病例或疑似病例密切接觸? | □否 □是,接觸時間為: ? | |||||
| 湘潭本地人員填寫 | ****年??月??日至今是否離開過湘潭市? | □否?? □是 | ||||
| 離開湘潭市去往:???????????????????返潭日期:?????????????? | ||||||
| 交通工具(如乘坐公共交通工具需填寫車次、車號、上下站點) | ? | |||||
| 外埠來潭人員填寫 | 從??????????????來潭,外埠來潭日期:?????????????? | |||||
| 是否在潭住宿?如住宿,地址為:????????????????????????????? | ||||||
| 交通工具(如乘坐公共交通工具需填寫車次、車號、上下站點) | ? | |||||
| 本人承諾以上信息真實準確。如有不實,愿承擔由此引起的*切后果及法律責任。 ? 申報人(簽名): 日期: | ||||||
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報名地址:******************