★*、項目基本情況

****年度盤錦市職工高額補(bǔ)充醫(yī)療保險（以下簡稱高額補(bǔ)充保險）經(jīng)辦服務(wù)項目標(biāo)的額約為****萬元，實際標(biāo)的金額按照****年度全市高額補(bǔ)充保險實際參保人數(shù)與高額補(bǔ)充保險繳費標(biāo)準(zhǔn)（***元/人/年）之積計算。

★*、履約期限

自簽訂合同之日起至****年**月**日止。

★*、履約地點

盤錦市行政區(qū)域內(nèi)采購人指定地點。

★*、付款方式

****年*月底前，由市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心按****年度全市高額補(bǔ)充保險預(yù)計總籌資的**%撥付資金；

****年**月底前，由市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心按****年度全市高額補(bǔ)充保險預(yù)計總籌資的**%撥付資金；

****年**月底前，由市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心按照****年度全市高額補(bǔ)充保險實際總籌資與已撥付資金之差，撥付剩余資金。

★*、保險費及高額補(bǔ)充保險政策

按照盤錦市人社局、財政局《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工高額補(bǔ)充保險繳費標(biāo)準(zhǔn)的通知》（盤人社發(fā)【****】***號）要求，職工高額補(bǔ)充保險的保費按每人每年***元繳納。

以用人單位形式參加職工醫(yī)保的，高額保險費由用人單位和參保人各擔(dān)**%（享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員由同級財政和參保人各負(fù)擔(dān)**%）；以靈活就業(yè)人員形式參保的，高額保險費由參保人全額負(fù)擔(dān)。

用人單位按本單位上月參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)和繳費標(biāo)準(zhǔn)*次性繳足**個月的職工高額補(bǔ)充保險的保費后，用人單位及其職工從當(dāng)月起即可享受職工高額補(bǔ)充保險待遇。

用人單位因破產(chǎn)、關(guān)閉或其他原因終止的，凡是已經(jīng)為退休人員繳足平均預(yù)期壽命**年（退養(yǎng)、退職人員**年）醫(yī)療保險費的，應(yīng)同時*次性為退休人員（退養(yǎng)、退職）繳足**年（**年）由用人單位和職工個人承擔(dān)的高額補(bǔ)充保險的保費。凡是*次性領(lǐng)取安置費的破產(chǎn)企業(yè)職工中沒有再就業(yè)的、改制企業(yè)中“買斷工齡”人員中沒有再就業(yè)的以及領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期滿的失業(yè)人員，在參加基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)參加高額補(bǔ)充保險，每人每年繳納***元。

經(jīng)批準(zhǔn)緩繳基本醫(yī)療保險費期間，參保人員可繼續(xù)享受高額補(bǔ)充保險待遇；用人單位及其職工不按規(guī)定繳納高額補(bǔ)充保險費用的，其待遇停止。

參保人員在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，年醫(yī)療費用累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額的，由供應(yīng)商按**％予以賠付，最高給付限額**萬元。

參保人員異地就醫(yī)的高額補(bǔ)充保險報銷比例，按盤錦市異地就醫(yī)相關(guān)政策執(zhí)行。

支付范圍等其它政策按盤錦市基本醫(yī)療保險相關(guān)政策執(zhí)行。

盤錦市其它高額補(bǔ)充保險相關(guān)政策。

★*、保障范圍及保險責(zé)任

適用于參加我市職工基本醫(yī)療保險并參加高額補(bǔ)充保險費的參保人員。供應(yīng)商應(yīng)按我市高額補(bǔ)充保險相關(guān)政策，對****年度我市符合高額補(bǔ)充保險待遇支付條件的參保患者發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行賠付。

★*、運(yùn)營管理

供應(yīng)商應(yīng)對****年度盤錦市高額補(bǔ)充保險費的收支實行自負(fù)盈虧。因醫(yī)保政策調(diào)整造成的高額補(bǔ)充保險費用損失，根據(jù)投標(biāo)人報價由財政資金和投標(biāo)人共同分擔(dān)（投標(biāo)人對財政資金承擔(dān)部分進(jìn)行報價）。*＜報價≤***%，且該報價必須為固定數(shù)值（如有小數(shù)，則小數(shù)點后保留*位），不接受區(qū)間報價（如**%～**%）。

例如：報價為**%，財政資金承擔(dān)的費用為損失部分的**%，投標(biāo)人承擔(dān)的費用為損失部分的**%。

★*、其他要求

供應(yīng)商必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；具有良好的質(zhì)量管理和健康管理水平，具有優(yōu)良的信用等級、綜合償付能力、抗風(fēng)險能力；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；配備專項業(yè)務(wù)處理信息系統(tǒng)，并具備醫(yī)療費用統(tǒng)計分析核算能力。

供應(yīng)商要配備醫(yī)療、財會等專業(yè)服務(wù)人員，做好高額補(bǔ)充保險報銷資格審查、費用結(jié)算和業(yè)務(wù)咨詢等工作；要派駐醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)*定數(shù)量的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展高額補(bǔ)充保險的*站式結(jié)算、高額補(bǔ)充保險巡查稽核、風(fēng)險控制及應(yīng)急處置等經(jīng)辦服務(wù)工作。供應(yīng)商派駐本項目人數(shù)不少于**人。

供應(yīng)商要對高額補(bǔ)充保險保費實行單獨核算，專帳管理。具備*定高額補(bǔ)充保險承辦及基金管理經(jīng)驗，熟悉基金監(jiān)管、飛行檢查等醫(yī)保基金監(jiān)管業(yè)務(wù)。

供應(yīng)商要接受采購單位相關(guān)業(yè)務(wù)監(jiān)督檢查，可以根據(jù)理賠情況或患者投訴，調(diào)閱理賠資料并進(jìn)行復(fù)審。

供應(yīng)商應(yīng)根據(jù)高額補(bǔ)充保險費用理賠情況作出年度《綜合醫(yī)療分析報告》。

參保人員在我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用，享受高額補(bǔ)充保險“*單式”直接結(jié)算待遇，供應(yīng)商要按月與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行高額補(bǔ)充保險費用結(jié)算。供應(yīng)商可對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的高額補(bǔ)充保險相關(guān)費用進(jìn)行審核。除“*單式”直接結(jié)算外的手工結(jié)算案卷，應(yīng)與職工基本醫(yī)療保險同步結(jié)算到賬。

因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。因不可抗力無法繼續(xù)履行合同約定時，自動解除本合同，但供應(yīng)商應(yīng)對不可抗力出現(xiàn)之前應(yīng)承擔(dān)的理賠服務(wù)予以負(fù)責(zé)。

投標(biāo)人高額補(bǔ)充保險信息系統(tǒng)應(yīng)具備信息采集與變更、支付結(jié)算、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能，并實現(xiàn)與財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自動流轉(zhuǎn)，確保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)*致。

投標(biāo)人應(yīng)規(guī)范做好高額補(bǔ)充保險理賠檔案管理，可采用電子檔案方式將招投標(biāo)文件、項目協(xié)議及合同、承保及理賠紙質(zhì)材料等文字資料掃描入檔。